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Parent/Caregiver Information / Información para padres/cuidadores
First Name / Nombre
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Middle Name / Segundo Nombre
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Last Name / Apellido
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Maiden Name/Alias / Apellido de Soltero(a) / Alias
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Preferred Name / Nombre preferido
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Pronouns / Pronombres
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Date of Birth / Fecha de Nacimiento
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Phone number / Número de teléfono
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Text Only? / ¿Solo texto?
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Email / Correo electrónico
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Address (if available) / Dirección (si está disponible)
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City / Ciudad
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Zip / Código postal
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Emergency Contact Person Name / Contacto de emergencia: Nombre de la persona
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Emergency Contact Person Email / Contacto de emergencia: Correo electrónico de la persona
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Emergency Contact Person Phone / Contacto de emergencia: Número de teléfono de la persona
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How did you hear about FIERCE Advocates? / ¿Cómo se entero de FIERCE Advocates?
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Please specify / Por favor especifique
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Is there any other information you believe is important for us to know? / ¿Hay alguna información que considere importante que debamos saber?
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Demographics / Datos demográficos
Gender / Género
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Other / Otro
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Race/Ethnicity / Raza/Etnia
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Other / Otro
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Primary Language / Idioma primario
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Other / Otro
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Household Income / Ingresos familiares
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Other / Otro
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Program Interests / Programas en los que esta interesado/a
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Employment Status
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Other / Otro
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Do you have any disabilities or special needs? / ¿Tiene alguna discapacidad o necesidad especial?
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Please specify / Por favor especifique
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Do you require an interpreter or translation services? / ¿Necesita un intérprete o servicios de traducción?
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Please specify / Por favor especifique
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Are there any goals you would like to achieve while participating in any of the listed FIERCE Advocates programs or for the specific program you selected in Program Interests?
-- SELECT --
[{v}]
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Adults / Adultos
Add Adult / Agregar un adulto
Add a Adult / Agregar un adulto
Adult #[{$index+1}] / Adulto #[{$index+1}]
Delete
First Name / Nombre
Last Name / Apellido
Middle Name / Segundo Nombre
Race/Ethnicity / Raza/Etnia
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Other / Otro
Gender / Género
[{pr}]
Other / Otro
Date of Birth / Fecha de Nacimiento
Relationship / Relación
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Email / Correo electrónico
Phone number / Número de teléfono
Address (if available) / Dirección (si está disponible)
City / Ciudad
Zip / Código postal
Add Adult / Agregar un adulto
Children / Hijos
Add Child / Agregar un niño
Add a Child / Agregar un niño
Child #[{$index+1}] / Niño #[{$index+1}]
Delete
First Name / Nombre
Last Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de Nacimiento
Gender / Género
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Other / Otro
School Attending / Asistencia escolar
Family Relationship / Relación familiar
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[{v}]
Add Child / Agregar un niño
CoCo Doulas / CoCo Doulas
You will be contacted by Oni, the program assistant to complete your intake form.
Please be aware that completing this form, does not assume program eligibility or enrollment.
Due to high interest in our county, we will contact you based on your due date if we have the capacity to serve you at the given time
We now begin doula services with families starting at 23 weeks of gestation. Once you are between 23-30 weeks, you will be contacted by the program assistant or your assigned doula. Currently, how many weeks are you?
Oni, la asistente del programa, se comunicará con usted para completar su formulario de admisión.
Tenga en cuenta que completar este formulario no garantiza la elegibilidad ni la inscripción en el programa.
Debido al alto interés en nuestro condado, nos comunicaremos con usted según su fecha estimada de parto si tenemos la capacidad para brindarle el servicio en ese momento.
Actualmente, ofrecemos servicios de doula a familias a partir de las 23 semanas de gestación. Una vez que se encuentre entre las 23 y 30 semanas de embarazo, la asistente del programa o su doula asignada se comunicará con usted. ¿Cuántas semanas de embarazo tiene actualmente?
Partner/Best Emergency Contact Number / Número de teléfono del/de la pareja o contacto de emergencia principal
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Are you a Contra Costa Resident? / ¿Es residente de Contra Costa?
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Do you identify as Black or African-American? / ¿Se identifica como persona negra o afroamericana?
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Baby's due date / Fecha estimada de parto
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How do you prefer to receive your doula services? /
¿Cómo prefiere recibir los servicios de doula?
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Where did you find out about our program? / ¿Cómo se enteró de nuestro programa?
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Goals / Objetivos
Doula & Birth Support Goals / Objetivos de la doula y del apoyo durante el parto
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Sanctuary Program Goals (Mental Health & Family Wellness) / Objetivos del programa Santuario (Salud mental y bienestar familiar)
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PAO (Parent Advocacy & Organizing) Goals / Objetivos de PAO (Abogacia y organización de los padres)
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CELI Program Goals / Objetivos del programa CELI
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Cross-Program / Organizational Goals / Objetivos interprogramáticos/organizacionales
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Consent and Acknowledgement / Consentimiento y Reconocimiento
I consent to the collection and use of my personal information as described in FIERCE Advocates’ privacy policy. / Doy mi consentimiento para la recopilación y el uso de mi información personal tal como se describe en la política de privacidad de FIERCE Advocates
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Any information you provide will be kept confidential and used only within the organization. / Entiendo que el envío de este formulario a FIERCE Advocates no pone en peligro mi estatus de residente ni me expone al riesgo de deportación, ya que mi información no se compartirá con ninguna autoridad.
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This form ensures that FIERCE Advocates collects all necessary information to assist clients effectively while satisfying their funding agencies. / Este formulario garantiza que FIERCE Advocates recopile toda la información necesaria para ayudar a sus clientes de manera efectiva, al mismo tiempo que cumple con los requisitos de sus agencias financiadoras.
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I grant permission to FIERCE Advocates to use information regarding the assistance provided to me and/or my family in its publications, media coverage (including newspaper articles), promotional materials, videos, social media, and other outlets as deemed appropriate by the staff of FIERCE Advocates. / Autorizo a FIERCE Advocates a utilizar la información relacionada a la ayuda que se me ha proporcionado a mí y/o a mi familia en sus publicaciones, cobertura mediática (incluidos artículos de prensa), material promocional, vídeos, redes sociales y otros medios que el personal de FIERCE Advocates considere oportunos.
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Please fill all the required fields before proceeding further
Submit
Thank you! A member of our FIERCE team will reach out to you soon. Your case# is: [{viewVars.case}]
。
